„Psichodinaminis Požiūris į Depresijos Supratimą“

2024 Autorius: Harry Day | [email protected]. Paskutinį kartą keistas: 2023-12-17 15:49

Manau, reikėtų pradėti nuo psichodinaminio požiūrio koncepcijos, kuo ji skiriasi nuo klasikinio požiūrio į nosologijas ir psichiatrijoje naudojamas sąlygas. Psichiatrija kaip mokslas, bendrosios psichopatologijos įkūrėjo Karlo Jasperso nuomone, remiasi vadinamuoju fenomenologiniu arba aprašomuoju požiūriu, kurio esmė yra „identifikuoti tikrus, atskiriamus reiškinius, atrasti tiesas, juos išbandyti. ir aiškiai juos parodydamas. Psichopatologijos studijų sritis yra visa, kas priklauso psichikos sričiai ir gali būti išreikšta sąvokų pagalba, turinti pastovią ir iš esmės suprantamą prasmę. Psichopatologijos tyrimų objektas yra tikri, sąmoningi psichinio gyvenimo įvykiai “. Psichiatro tikslas yra išsamus pacientui pastebėtų simptomų aprašymas ir tolesnis jų kūrimas remiantis sindromo diagnoze. Savo ruožtu psichoterapeuto, kurio darbas grindžiamas psichodinaminiu požiūriu, užduotis yra pamatyti, kas slypi už paciento pateikto fasado, suprasti, kas slypi už jo, peržengiant simptomus ir diagnozę. Pasak Jasperso, „psichoterapija yra bandymas padėti pacientui emociniu bendravimu, įsiskverbti į paskutines savo esybės gelmes ir rasti ten pagrindą, iš kurio jis galėtų būti atvestas į gydymo kelią. Noras išvesti pacientą iš nerimo būsenos pripažįstamas savaime suprantamu gydymo tikslu “.

Akivaizdu, kad kyla logiškas klausimas: kodėl pasirinkta ši tema? Pirma, negalima nepastebėti aiškiai didėjančio skirtingo registro pacientų, sergančių depresiniais sutrikimais, skaičiaus - tiek neurotinių depresijų, tiek giliųjų psichozinių depresinių sutrikimų; antra, praktikoje dažnai susiduriame su situacija, kai, nepaisant visų taikomų gydymo metodų, būtent farmakoterapijos (visų pirma antidepresantų derinio su stimuliuojančiais neuroleptikais, benzodiazepinais, normotimikais, biostimuliatoriais ir kt.), psichoterapija, PTO ir kt., laukiamas gydymo poveikis vis dar nepastebėtas. Žinoma, pacientas gerėja, tačiau vis tiek nestebime galutinio depresijos simptomų sumažėjimo. Natūralu manyti, kad depresijos supratimas yra neišsamus. Taigi, kartu su psichodinaminėmis šizofrenijos ir afektinių sutrikimų atsiradimo teorijomis, yra ir depresijos pradžios teorijų. Čia galite prisiminti Freudo teiginį: „Proto balsas nėra garsus, bet verčia klausytis … Proto karalystė toli, bet ne nepasiekiama toli …“

Pirmą kartą depresinės būsenos psichodinaminius aspektus ištyrė Z. Freudas ir K. Abraomas, kurie susiejo depresijos atsiradimą su daikto (daugiausia motinos) praradimo situacija. Čia reikėtų pasakyti keletą žodžių apie „objekto“sąvoką. Psichoanalizėje objektas gali reikšti subjektą, subjekto dalį ar kitą objektą / jo dalį, tačiau objektas visada turimas omenyje kaip ypatinga vertybė. Pasak J. Heinzo, objektas suprantamas kaip gyvenimo ambicijos / iliuzijos. Objektas visada asocijuojasi su vieno ar kito važiavimo atrakcija ar pasitenkinimu, visada yra emocingai nuspalvintas ir turi stabilius ženklus. Dėl to vėliau, veikiant provokuojantiems veiksniams (psichogeniniams, fiziologiniams, aplinkos ir kt.), Regresuojama ankstyvosiose psichoseksualinio vystymosi stadijose, šiuo atveju - pačioje patologinės fiksacijos stadijoje. ypač kalbant apie sadistinį etapą, kai visi kūdikio judesiai yra sutelkti į motinos krūtį - tai pagrindinis ir svarbiausias objektas toje stadijoje. Vienas garsiausių Freudo posakių sako, kad motinos krūtyje randami 2 pagrindiniai jausmai - meilė ir alkis. Daikto praradimas pirmiausia patiria būtent šiuos jausmus (šiuo požiūriu tiek anoreksija, tiek bulimija gali būti laikomi tam tikru elgesio atitikmeniu arba depresijos konversijos versija)

Dabar pabandykime įsivaizduoti, kaip atsiranda depresijos būsena. Pamestas objektas įterpiamas į Ego, t.y. tam tikru mastu yra tapatinamas su juo, po to Ego yra padalijamas į 2 dalis - patį paciento Ego ir tą dalį, kuri tapatinama su pamestu daiktu, dėl to Ego yra suskaidyta ir prarandama jo energija. Savo ruožtu „Super-Ego“, reaguodamas į tai, padidina „Ego“spaudimą, t.y. asmenybė, tačiau dėl integracijos ir diferenciacijos praradimo paskutinis Ego pradeda reaguoti į šį spaudimą daugiausia kaip prarasto daikto ego, ant kurio projektuojami visi neigiami ir dviprasmiški paciento jausmai (ir “Dalis, priklausanti jo paties„ Ego “, yra nuskurdinta ir ištuštinama), čia tuštumos jausmas, kuriuo taip dažnai skundžiasi mūsų depresija sergantys pacientai. Dėl to neigiami jausmai, nukreipti į prarastą (suvokiamą kaip klastingą, šlykštų) objektą, susitelkia į save, o tai kliniškai pasireiškia savęs pažeminimo, kaltės idėjų pavidalu, kurios kartais pasiekia pervertinto, kliedesio lygį..

Pasikartojantys nuotaikos sutrikimai, kai kyla klausimas: „Ar tu dėl kažko nusiminęs?“. žinoma visiems žinoma. Šie sutrikimai turi vieną ar kitą priežastį, paprastai racionalią, kurią galima analizuoti ir paaiškinti. Tokiais laikotarpiais žmogus jaučia arba demonstruoja bendros energijos sumažėjimą, tam tikrą mieguistumą, pasinėrimą į save, tam tikrą įstrigimą tam tikroje psichotrauminėje temoje, akivaizdžiai ribojantį susidomėjimą visais kitais, tendenciją išeiti į pensiją ar aptarti šią temą su kažkas artimo. Tuo pat metu kenčia ir našumas, ir savigarba, tačiau mes išlaikome galimybę veikti ir bendrauti su kitais, suprasti save ir kitus, įskaitant mūsų blogos nuotaikos priežastis, pasak Freudo, tai yra bendras sielvartas.

Priešingai, melancholija, t.y. sunki depresija (lygiavertiškai) yra kokybiškai kitokia būklė, tai yra susidomėjimo praradimas visame išoriniame pasaulyje, visapusiškas letargija, nesugebėjimas atlikti jokios veiklos, kartu su savigarbos sumažėjimu, kuris išreiškiamas nesibaigiančiu srautu. priekaištai ir įžeidžiantys teiginiai apie save, dažnai išaugę į apgaulingą kaltės jausmą ir laukiantys bausmės už jų tikras ar fantazijos nuodėmes = didingas Aš nuskurdinimas, pasak Freudo, sielvarto metu, „pasaulis tampa skurdus ir tuščias“, ir esant melancholijai, „aš“tampa skurdus ir tuščias. Čia reikėtų pažymėti galimą terapeuto pažinimo klaidą: ne skausminga vaizduotė yra paciento kančios priežastis ir tų vidinių (dažniausiai nesąmoningų) procesų, kurie jį ryja, pasekmė. Melancholikas išryškina savo trūkumus, tačiau mes visada matome neatitikimą tarp pažeminimo ir tikrosios jo asmenybės. Kadangi tokioje būsenoje prarandamas gebėjimas mylėti, sutrinka tikrovės tikrinimas, atsiranda tikėjimas iškreipta tikrove, nėra prasmės įtikinti pacientą priešingai, ką dažnai darome tokiose situacijose. Pacientas tokią gydytojo reakciją suvokia kaip gilų savo būklės nesupratimą.

Bus svarbu paminėti vieną iš depresijos atsiradimo hipotezių: kai objektas prarandamas (arba santykiai su juo žlunga), bet subjektas negali nuo jo atplėšti savo prisirišimo (libido energijos), ši energija nukreipta į jo paties Aš, kuris dėl to tarsi skaldosi, transformuojasi, susitapatindamas su prarastu daiktu, t.y. objekto praradimas virsta aš praradimu, visa energija yra sutelkta viduje, „izoliuota“nuo išorinės veiklos ir visos tikrovės. Bet kadangi šios energijos yra daug, ji ieško išeities ir ją randa, virsdama begaliniu psichiniu skausmu (skausmas - originaliu skambesiu, egzistuojantis neatsižvelgiant į nieką, nes materija, energija ir pan.)

Antroji hipotezė rodo, kad kyla galingi agresyvūs jausmai, nukreipti į objektą, kuris neatitinka lūkesčių, tačiau kadangi pastarasis išlieka prisirišimo objektas, šie jausmai yra nukreipti ne į objektą, o vėl į savo aš, kuris suskyla. Savo ruožtu super-ego (sąžinės egzempliorius) daro žiaurų ir bekompromisį „nuosprendį“savo, kaip šio objekto, neatitinkančio lūkesčių, atžvilgiu.

Kančia depresijos rėmuose yra „atsivertimo“pobūdžio: geriau susirgti nepagydomai, geriau visiškai atsisakyti bet kokios veiklos, bet tik neparodyti savo priešiškumo objektui, kuris vis dar yra be galo brangus. Pasak Freudo, melancholiškas kompleksas „elgiasi kaip atvira žaizda“, t. jis nėra apsaugotas nuo išorinių „infekcijų“ir iš pradžių yra skausmingas ir bet kokios komplikacijos ar net tiesiog „prisilietimas“tik pablogina situaciją ir galimybę išgydyti šią žaizdą, terapija taip pat yra „prisilietimo“variantas, kuris turėtų būti toks pat subtilus kiek įmanoma ir reikalauja išankstinės anestezijos naudojant psichotropinius vaistus.

K. Abraomo darbuose sutinkame tai, kad depresija buvo suprantama libido vystymosi istorijos kontekste, t.y. pavarų istorija. Daikto praradimas veda į įsisavinimą, meilės objekto įsiskverbimą, t.y. žmogus visą gyvenimą gali prieštarauti introjektuotam objektui (ir visiems vėlesniems reikšmingiems emocinio prisirišimo objektams). Abraomas pripažino prieštaringų meilės ir neapykantos impulsų kovą depresijos centre. Kitaip tariant, meilė neranda atsako, o neapykanta yra stumiama į vidų, paralyžiuojama, atimama iš žmogaus galimybė racionaliai veikti ir panardinama į gilaus nepasitikėjimo savimi būseną.

Reikėtų pažymėti, kad depresijos eiga, kaip ir bet kuri kita psichinė liga, o galbūt ir somatinė, tikrai palieka pėdsaką apie asmeninės organizacijos struktūrą, tipą, paciento asmenybės organizavimo lygį. Jei atkreipsime dėmesį į vėlesnius depresijos sutrikimų temos tyrimus, pravartu paminėti S. Rezniko įvykius, išdėstytus publikacijoje „Apie narcisistinę depresiją“, kuria autorius reiškia stiprų nusivylimo ir netekties jausmą. svarbus jo paties ar jo patologinio ego idealo aspektas, jo „iliuzinis pasaulis“, ši būsena patiriama kaip konkretus fizinis įvykis. Šiuo atveju depresinis paciento verksmas gali pasireikšti per dideliu prakaitavimu, „ašaromis“, tekančiomis per visas kūno poras, taip pat savižudiškomis fantazijomis ar veiksmais (dėl nesugebėjimo gyventi be šių iliuzinių konstrukcijų). Iliuzinė realybė konkuruoja su kasdiene realybe, ji taip pat gali tapti tam tikra iliuzine hiperrealybe sapnuose (hiper- ir siurrealizmas). Tiesą sakant, sapne normalios oneirinės haliucinacijos yra suvokiamos kaip gyvenimas daugiau nei tikrame - hiperrealiame arba daugiau nei tikrame pasaulyje. Kaip rašė italų psichiatras S. de Santi: „sapnas gali nušviesti iliuzijos medžiagą“. Egocentrinis aš laiko save visatos centru ir, kliedėdamas jauduliu, gali pakeisti vidinę ir išorinę tikrovę; šioje būsenoje narcisistinis patologinis aš gali pakeisti visa, kas tampa kliūtimi jo ekspansyviam „ideologiniam“judėjimui, prigimtį, delyras yra idėjų sistema, daugiau ar mažiau organizuota.

Vėlgi, kalbant apie endogeninę depresiją, obsesinį-kompulsinį sutrikimą, kliedesį, suprantant konstruktyvios-genetinės psichopatologijos šalininkus Štrausą, Voną Gebzattelį, Binswangerį, jis pagrįstas sutrikimu vadinamojo. gyvybiškai svarbūs įvykiai, kurie sergant įvairiomis ligomis tik išoriškai pasireiškia skirtingai. Šis esminio įvykio pasikeitimas vadinamas „gyvybiškai svarbiu slopinimu“, „asmenybės formavimo proceso sutrikimu“, „vidinio laiko“slopinimu, asmeninio tobulėjimo stagnacijos momentu. Taigi, dėl tapimo proceso slopinimo, laiko patirtis tampa stagnacijos patirtimi laike, ateities nebėra, tuo tarpu praeitis yra viskas. Pasaulyje nėra nieko neįtikinamo, neapibrėžto, neišsprendžiamo, taigi ir menkavertiškumo, apgailėtinumo, nuodėmingumo kliedesys (skirtingai nei „psichopatiniai hipochondrikai“, depresija sergantys pacientai neprašo paguodos ir paramos), o dabartis kelia baimę. Gebėjimas praturtinti būsimus ryšius su išoriniu pasauliu yra būtina laimės sąlyga, o liūdesiui būtina galimybė prarasti šiuos santykius. Kai ateities patirtis, veikiant gyvybiškai svarbiam slopinimui, tampa niekinga, atsiranda laikinas vakuumas, dėl kurio ir laimė, ir liūdesys tampa neįmanomi. Iš to paties esminio sutrikimo - asmenybės formavimo proceso slopinimo - atsiranda obsesinio mąstymo simptomai. Šis slopinimas yra patiriamas kaip kažkas, kas veda prie formos iširimo, bet į skilimą ne iš karto, bet prisiimant esamos būties skilimo potencialo vaizdą. Psichinis gyvenimas yra užpildytas tik neigiamomis prasmėmis - tokiomis kaip mirtis, purvas, apsinuodijimo nuotraukos, bjaurumas. Įvykiai, kuriais grindžiama liga, pasireiškia psichiniame paciento gyvenime konkrečių interpretacijų, savotiškos jo pasaulio „stebuklingos tikrovės“pavidalu. Priverstinių veiksmų tikslas yra apsisaugoti nuo šių reikšmių ir šios tikrovės; obsesiniai veiksmai gali būti atlikti iki visiško išsekimo ir pasižymi jų neveiksmingumu.

Pagrindinės pacientų, sergančių prieš edipą, gydymo teorijos, pasak Haymano Spotnitzo:

1. Klasikinėje analizėje mes stengiamės užmegzti teigiamus santykius su pacientu, „darbinį aljansą“, kurio nesugeba užmegzti priešpėdinis pacientas. Tai. šiuolaikinėje analizėje mes nesitikime, kad sutrikęs pacientas galės bendradarbiauti ir užmegzti teigiamus santykius arba likti terapijoje nenaudodamas specialių metodų. Mes stengiamės sutelkti dėmesį į terapinę situaciją, sutelkdami dėmesį į mokymąsi ir specifinių preoedipalinių pasipriešinimų, trukdančių gydymo eigai, sprendimą.

2. Dirbdami su preoedipaliniu pacientu, mes stengiamės sukurti atmosferą, kuri leistų pasireikšti agresijai.

3. Gydydami edipalinį pacientą, mes skatiname objektyvaus perkėlimo vystymąsi, dėl kurio atsiranda perdavimo neurozė. Su preoedipaliniu pacientu mes formuojame narcizinį perkėlimą, čia paciento aš yra objektas, tačiau jis projektuojamas ant analitiko.

4. Klasikinėje analizėje terapijos vystymui svarbios žodinės, dažnai intelektualios paciento išraiškos. Tačiau dirbdami su labiau sutrikusiu pacientu negalime tuo tikėtis, todėl būtina dirbti su primityvesnėmis žodinio bendravimo formomis.

5. Klasikinėje technikoje pacientas taip pat yra atsakingas už terapijos sėkmę. Šiuolaikinėje analizėje analitikas, kaip kūdikio motina, yra visiškai atsakingas už gydymo sėkmę ar nesėkmę.

6. Klasikinėje versijoje mes stengiamės išspręsti pasipriešinimą nuo pat pradžių. Kalbant apie pacientus, sergančius prieš edipa, mes pirmiausia rūpinamės ego ir jo gynybos stiprinimu. Todėl prieš bandant išspręsti pasipriešinimą gydymo situacijoje, būtina užtikrinti, kad gynyba nebūtų sunaikinta. Galime prisijungti prie paciento, kad sustiprintume jo pasipriešinimą (n / r: pacientas "Aš nekenčiu Kijevo. Man reikia persikelti į Lvovą" analitikas ", kodėl į Lvovą? Gal geriau eiti į rytus, pavyzdžiui, į Donecką? ")

7. Knygoje „Nerimo problema“Freudas formuluoja penkis pagrindinius pasipriešinimus, kurie, jo nuomone, veikia edipalinį pacientą. Prenopiliariniam pacientui gydyti Spotnitzas sukūrė alternatyvią penkių pasipriešinimo grupių grupę, kuri taikoma šiems labiau sutrikdytiems asmenims, kaip aprašyta Spotnitzo knygoje „Šiuolaikinė šizofrenijos paciento psichoanalizė: technikos teorija“.

* atsparumą naikinanti terapija

* pasipriešinimas status quo

* pasipriešinimas progresui

* pasipriešinimas bendradarbiavimui

* atsparumas gydymo pabaigai

8. Ankstyvuosiuose savo darbuose Freudas nepritaria analitiko priešpriešinių jausmų vystymuisi, manydamas, kad jie prieštarauja analitiko neutralumo ir objektyvumo principui. Šiuolaikinėje analizėje šie jausmai yra nepaprastai svarbus terapijos elementas, veikia kaip daugelio gydymo proceso dinamikos apraiškų ir raktų.

TECHNIKA

vienas). Pagrindinis klasikinio požiūrio paciento uždavinys yra laisva asociacija, tačiau šiuolaikinėje praktikoje to vengiama, nes tai gali sukelti ego susiskaidymą ir tolesnę regresiją. Vietoj to pacientas raginamas sakyti, ką nori.

2). Pagrindinis įsikišimas į klasiką yra interpretacija. Dirbant su preoedipaliniu pacientu jį pakeičia emocinis žodinis bendravimas, sužadinami stiprūs jausmai ir būsenos, jie tiriami ir naudojami pažangai.

3). Klasikinis analitikas pasipriešinimą išsprendžia interpretacijos būdu, o šiuolaikinis - naudodamas alternatyvias žodinio bendravimo formas, tokias kaip prisirišimas, atspindėjimas, atspindys.

4). Sergant neurotiku, analitikas paprastai nustato seansų dažnumą, o pacientas su elipsine forma pats, padedamas analitiko, planuoja susitikimų būdą.

penki). Stačiatikių analitikas J paprastai kreipiasi į savo klausimus ir atsakymus pacientui, formuluodamas į ego orientuotas intervencijas. Šiuolaikinis - naudos į objektą orientuotas intervencijas.

6). Klasikinės technikos sofa naudojama tik dažnai susitikinėjant ir su pacientais, kurių narcisistiniai sutrikimai laikomi išgydomais; šiuolaikinėje analizėje sofą galima naudoti su visais pacientais.

7). Pagrindinis tikslas gydant pacientą, turintį priešpėdinį, yra padėti jam pasakyti „viską“. Stengiamės nesutikti su paciento požiūriu. Anot Spotnitzo: „Dažnai paaiškėja, kad paciento požiūris yra geresnis nei analitiko. Pacientas turi informacijos iš pirmų lūpų “. Spotnitzas savo sistemą grindžia 2 Freudo teiginiais: „Jūs galite tik atsakyti pacientui, kad pasakyti viską iš tikrųjų reiškia viską pasakyti“. Taip pat: „Šis robotas, skirtas įveikti pasipriešinimą, yra pagrindinė analizės funkcija“. Atsižvelgiant į tai, kad užsiėmimų metu mes dažnai kreipiamės į atmintį, dera čia pacituoti Spotnitzo nuomonę: „Šiuolaikinė analizė yra metodas, padedantis pacientui pasiekti reikšmingų gyvenimo tikslų, pasakojant viską, ką jis žino ir nežino apie savo atmintį. Analitiko darbas yra padėti pacientui pasakyti viską, naudojant žodinį bendravimą, siekiant išspręsti jo pasipriešinimą pasakyti viską, ką jis žino ir nežino apie savo atmintį “.

aštuoni). Klasikinis analitikas savo techniką daugiausia apsiriboja interpretacija.

devyni). Dirbdamas su giliai regresuojančiu pacientu, šiuolaikinis analitikas apribos savo intervencijas iki 4 ar 5 į objektą orientuotų klausimų per sesiją, kad apribotų regresiją ir paskatintų narcisistinio perdavimo vystymąsi.

Spotnitz narcisistinės gynybos samprata: ankstyvosiose gyvenimo stadijose, bijodamas, kad išorinė pykčio ar neapykantos išraiška tėvams praras santykius su jais, ego sukuria daugybę gynybos priemonių. Kai kurios iš šių baimių gali apimti baimę dėl visagalio objekto sunaikinimo, sukeliančio atpildo, savęs sunaikinimo, apleidimo, niokojančio atstūmimo baimę. Taip pat gali būti stebuklinga fantazija, kad neapykanta mylimam objektui sunaikins to daikto gerumą ir vaikas švaisto galimybę meilės santykiams, kurių jis tikisi.

Esant normaliai ir neurotinei depresijai, matome, kad individo konfliktas yra susijęs su savimi ir išoriniu objektu, tuo tarpu esant giliai ar psichozinei depresijai, kaip teigia Bibringas, konfliktas yra intrapsichinis ir atsiskleidžia tarp superego ir ego, savęs.